周乐杜医生的科普号

王志明教授当选湖南省抗癌协会肝癌专业委员会首届主任委员 周乐杜副教授、李海平副教授当选副主任委员 2015年12月26日，湖南省抗癌协会肝癌专业委

湘雅时评 精彩专题 图说湘雅 视频中心 电子院报 湘雅讲堂 新闻首页 科室排行党支部排行首页 > 新闻中心 > 湘雅快讯 湘雅快讯两大“利器”辅助肝脏外科专家成功为巨块型肝癌患者进行术前评估 2015/4/28 21:51:56党支部：第二党支部科室：普外科 党委宣传办作者：谢艳会 曹璇绚（实习）点击数：963 巨块型肝癌手术总是充满风险——手术方案是否可行？手术安全性有多大把握？术后康复能否顺利？近日，中南大学湘雅医院肝脏与甲状腺外科通过三维成像技术与肝功能储备检测，成功为一名巨块型肝癌患者进行了术前评估，确保了手术的可行性，同时降低了手术风险，为患者手术的顺利实施提供了保障。患者ＣＴ检测结果患者肝脏3D成像图湘雅医院10病室医护人员术后看望患者龙女士 来自贵州的龙女士年初开始出现右腹疼痛，尤其近两周来疼痛加重，不得已来到当地医院就诊。经检测，龙女士的出肝右叶及左内叶有巨大占位性病变，由于条件限制无法实施手术，她随即慕名来到中南大学湘雅医院求助普外科王志明主任和周乐杜副教授。 通过周乐杜副教授检查发现，患者的右肝前叶、左肝内叶全部都是肿块，右肝后叶大部分也被肿块占据，病变面积接近85%，就连完好的左肝外叶也长了一个小肿块。面积如此大的肝脏切除手术能不能做？哪种手术方式更适合患者？术后恢复又能否顺利？一系列的问题接踵而至，而传统的术前评估难以给出更准确的答案。 在卫生部国家临床重点专科建设专项资金支持下，湘雅医院肝脏外科于2014年引进了CT三维重建与肝功能储备监测项目。利用这两项技术，专家们对龙女士进行了术前评估，通过三维成像报告发现，虽然患者肿块面积巨大，但由于左肝外叶增大，她的剩余肝体积占标准肝体积百分比超过40%，剩余肝脏足够代替正常肝脏运作。同时，在功能储备监测项目中各项指标正常，能够耐受切除手术，在最终确立最佳手术方案与手术时机后，专家们决定对龙女士实施右三肝切除手术。 “其实术前我们准备了另一套二步肝切除的手术方案，但是评估结果出来后，根据患者的情况与预期手术疗效，我们最终选择进行一期肝脏肿块切除手术。”据周乐杜副教授介绍，借助CT的三维重建与肝功能储备监测项目，先进的术前评估使我们对手术方案的选择、病人家属的沟通以及预后处理有了底气。 据了解，肝功能储备检测项目能够对伴有肝功能异常的患者进行治疗前肝功能评估，协助确立最佳的个体治疗方案、最佳手术时机和手术方案，预测和避免术后肝功能不全和肝功能衰竭，评估手术疗效，动态评估介入治疗后肝功能的储备情况，以及动态监测各类肝病患者的肝功能变化，以及对疑似或无症状的肝病患者的早期筛查。而肝脏三维手术技术是在术前规划实时3D重建组织脏器，进行组织体积测量、血管毗邻观察、多种模拟手术切割方案，术前最大程度评估患者是否适合手术，以及术后可能发生并发症及其术后生存率。 周乐杜副教授表示，这两项技术目前在国际上已被应用于许多顶级医院，用以保证患者手术的安全性。在引进了这两大“利器”后，使我科的术前评估已达到了国际领先水准。 日前，龙女士已顺利摘除了肿瘤，并切除了病变肝脏，而术后肝功能恢复状况也一如术前评估的良好，在10病室医护人员的精心照料下，不日即可出院。 责编：罗闻 上一篇:首期新疆护理骨干培训班百名学员圆满结业 下一篇:第五批援塞抗疫医疗队湘雅医院队员行前感言 1 相关新闻医院要闻·美国匹兹堡大学医学中心（UPMC）Eas...·雷光华副院长在全国门诊患者满意度...·【援塞抗疫纪实之五】湖南队后备组启...·中南大学“湘雅名医”李宜雄：“专精深...·【援塞抗疫纪实之四】中国驻塞拉利昂...·湘雅医院创新分导诊管理模式 门诊...·湘雅医院爱心接力，帮助身残志坚的...·【援塞抗疫纪实之二】湖南、江苏医疗...湘雅快讯·老干呼吸科51病室医护人员为87岁肺...·湘雅医院受邀在全国医院品管圈学术...·湘雅医院走进株洲市委开展健康知识...·把爱送到家 湘雅医院将医疗服务延...·世界高血压日：湘雅医院心内科举行...·湘雅医院心内科举办肺动脉高压系列...·第四届疑难妇科疾病诊治规范与热点...·范学工副院长考察新医疗区手术室食...图说湘雅精彩专题中南大学湘雅名医专题党的群众路线教育实践活动专...

http://www.xiangya.com.cn/web/Content.aspx?chn=285&id=27865我院肝脏外科专家成功为转移性肝癌患者实施高难度手术 2015/4/23 23:01:23党支部：第二党支部科室：肝脏与甲状腺外科 党委宣传办作者：王玮 曹璇绚（实习）点击数：1114 先后经历过直肠癌手术、肝癌切除手术、射频消融术、放射治疗术、胆囊切开取石术，来自岳阳的退休教师方老师今年53岁了，从08年至今的7年时间里他饱受肝癌反复复发的折磨。近日，中南大学湘雅医院肝脏与甲状腺外科王志明主任和周乐杜副教授领衔的团队为这样一例复杂型乙状结肠癌肝转移患者成功实施了再次肝癌手术，实现了普外科肝脏手术的又一突破。患者术前腹部ＣＴ 2008年，方老师在直肠癌手术后发现肝转移癌，随即远赴上海进行转移性肝癌切除手术。然而并非所有的肝癌手术都能一劳永逸，在接下来的几年规律复查中，他的肝癌几次复发，同时接受了数次肝癌射频治疗及放射治疗。而这次肝转移癌复发，医院告知他已不适合射频或放疗，并且进行再次手术的难度巨大。强烈求生的意志使他找到中南大学湘雅医院。 主诊医生周乐杜副教授详细了解了该患者的病史，经过仔细检查、分析，判断这次复发性肝癌有两处：一处紧邻第二肝门，靠近中肝静脉及下腔静脉，另一处则位于右肝前叶，手术难度大。同时，由于方老师接受过肝癌切除、射频、放疗等多种治疗，身体已十分虚弱，手术风险极高。在王志明主任的指导下，经过与患者家属充分沟通，周乐杜副教授决定实施左半肝切除术和右肝肿块切除术。 然而，从打开患者腹腔的那一刻开始，所有手术团队人员都捏了一把汗。原来，方老师的大网膜、肠系膜、肠壁及膈肌与肝脏广泛粘连，几乎找不到肝脏在哪里，手术难度远远超过预期。更危险的是左肝肿块侵及膈肌，紧邻心脏，任何差池都有可能危及患者生命。周乐杜副教授等专家面对如此复杂的病情，克服了巨大困难，历经4个多小时的奋战，终于成功完成了这台高难度的肝癌手术。 术后恢复也是一大难关，多年的化疗经历加大了静脉穿刺难度，贫血、胸腔积液、肺部感染等并发症也使护理难度大大增加。加之几年间进行过多次手术，方老师和他的妻子已是身心俱疲。护士长谢艳会率10病室的护理团队给予方老师生活、心理、疾病康复上全方位的照顾，使他一天天好转起来。目前，方老师已经康复出院，后期将定期随访。 据了解，肝转移在结直肠癌患者中极为常见，手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法。“转移性肝癌是可以做手术的，尤其结直肠癌肝转移是可以通过手术获得好的效果的，方老师就是最好的例子。”周乐杜副教授表示，不要被转移癌做不了手术的错误观点误导，我院拥有纯熟的技术，能够帮助更多患者通过手术来延续生命，使他们继续充满希望地生活下去。

肝转移在结直肠癌患者中极为常见，手术仍是目前唯一能治愈的手段。然而，绝大多数的肝转移灶(80%-90%)在初起时是无法根治性切除的，故肝转移成了结直肠癌患者最主要的死亡原因。近年来，在结直肠癌肝转移的诊疗方面取得了多方面的进展，出现了不少新的治疗手段，在一定程度上提高了我国结直肠癌肝转移的诊疗水平。为了规范我国对结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗，受卫生部临床重点学科项目资助，中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组以及中国抗癌协会大肠癌专业委员会于2008年发起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》草案，2010年修订后发布了《指南》的正式版；2013年再次总结国内外先进经验和最新进展对《指南》进行了修订。新版《指南》主要强调了如下内容。一、重视结直肠癌肝转移的相关基因检测随着分子生物学的进步，越来越多与结直肠癌相关的生物标志物被发现。在转移性结直肠癌患者的治疗中加入分子靶向药物，可使部分患者获益，明显增加了这部分患者肝转移的治愈机会。因此，如何筛选出这部分患者成为目前深受关注的重要课题。抗表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)治疗效果与肿瘤组织的KRAS基因状态密切相关。KRAS基因突变预示着对抗EGJFR治疗存在耐药，而KRAS基因突变大都位于第2外显子的第12和13密码子。PRIME研究在639位KRAS基因第2外显子没有突变的转移性结直肠癌患者中，进一步检测KRAS基因的第3和4外显子以及NRAS基因的第2、3和4外显子，结果显示，17%的患者带有其他RAS基因突变，生存分析显示这部分患者并不能从抗EGFR治疗（帕尼单抗）中获益。FIRE-3研究比较了贝伐珠单抗或西妥昔单抗联合FOLFIRI方案一线治疗KRAS野生型转移性结直肠癌患者的疗效，分层分析的数据结果显示，在KRAS和NRAS基因双野生型的患者中，西妥昔单抗加FOLFIRI组中位总体生存期明显优于贝伐珠单抗加FOLFIRl组（33.1月比25.6月，P=O.011），而在有任何RAS基因突变的患者中，两组中位总体生存期相当（20.3月比20.6月，P=0.600）。20050181研究也获得了类似的结果，KRAS和NRAS基因双野生型的患者可以通过加用帕尼单抗治疗而延长总体生存期(16.2月比13.9月，P=0.077)和无进展生存期（6.4月比4.4月，P=0.006），而RAS基因突变型患者中，不论是否应用帕尼单抗，其总体生存期（11.8月比11.1月，P=0.345）和无进展生存期（4.8月比4.0月，P=0.144）差异均无统计学意义。这些研究表明，NRAS检测能更加富集对抗EGFR治疗有效的患者群体。因此，KRAS和NRAS基因突变状态目前是抗EGFR治疗疗效的预测因子，用于指导临床的个体化治疗。目前研究还认为，在KRAS基因野生型的转移性结直肠癌患者中，BRAF基因突变不能作为预测疗效的因子，而与疾病的不良预后有关。而且，PI3KCA基因突变和PTEN基因缺失也可作为预后的预测指标。二、强调多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作用随着对恶性肿瘤诊疗过程的逐步深入认识，传统的单一学科诊疗模式已转变为多学科共同参与的综合治疗模式。多学科团队( multi disciplinary team，MDT)是指多个相关学科的医师组成固定团队，针对特定疾病，以确定的诊疗指南或共识意见作为基础，开展定期和定时的临床讨论，为患者制订规范的个体化诊疗方案并加以实施。目前，《指南》建议所有结直肠癌肝转移的患者均应进入MDT诊疗模式。结直肠癌的MDT以患者为中心，成员应包括胃肠外科、肝脏外科、肿瘤内科、放疗科、放射影像科及其他相关专业的医生。其重要作用显现在：更精确的疾病分期，较少的治疗混乱和延误，更个性化的评估体系，更好的治疗衔接，提高生活质量，最佳的临床和生存获益。MDT通过对结直肠癌肝转移患者进行全面评估，针对不同的治疗目标，将患者分为以下4个不同组别。1．组0患者：其肝转移灶完全可以Ro切除，这类患者的治疗目的就是使其获得治愈。应该围绕手术治疗进行相应的新辅助或（和）辅助治疗，以降低手术后复发的风险。2．组1患者：其肝转移无法切除，但经过一定的治疗有望转为可以Ro切除，且全身情况能够接受转移灶的切除手术和高强度的治疗。这类患者的治疗目的主要是最大程度地缩小瘤体或增加残肝体积，应采用最积极的综合治疗方案。对于这组患者，建议给予强化的三药联合方案，尽量缩短疗程，从而获得肿瘤的最佳反应率，继而行手术切除。具体方案选择方面，KRAS野生型的患者推荐西妥昔单抗联合FOLFOX或FOLFIRI方案；KRAS突变型的患者考虑贝伐珠单抗联合两药化疗或者三药化疗方案，而且一旦转移灶转化为可切除，就应该积极手术切除。3．组2患者：其肝转移灶可能始终无法切除，同时又快速进展（或有快速进展的风险）和（或）伴有相关症状，但全身情况允许接受较高强度的治疗。这类患者的治疗目的是尽快缩小瘤体或至少控制疾病进展，应该采用较为积极的联合治疗方案。4．组3患者：其肝转移可能始终无法切除，并无症状或快速进展风险，或伴有严重合并疾病无法进行高强度的治疗。其治疗目的是阻止疾病的进一步进展，应予维持治疗，制定低强度和低毒性的治疗方案。通过对患者的分组，明确各组不同的治疗目的，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案。三、结直肠癌同时性肝转移的转移灶手术时机选择手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法。结直肠癌确诊时合并肝转移的最佳手术治疗策略存在争议。一项纳入14个研究共2204例患者的荟萃分析发现，原发灶和转移灶一期同步切除和二期分阶段切除有相似的手术时间(P=0.16)和术中出血量(P=0.10)；但一期同步切除有较短的住院时间(P<0.01)和较低的并发症发生率(p<0．01），两组患者的长期生存差异无统计学意义。< p="">另一项纳入2880例患者的荟萃分析也发现，一期同步切除和二期分阶段切除的总体生存(P=0.64)和无复发生存(P=0.79)相似，而一期同步切除有较低的术后并发症发生率( P=0.0002),两组术后60 d病死率差异无统计学意义。因此，在适当选择的患者中，一期同步切除是安全且可靠的，可作为首选的治疗方法。术前评估不能满足一期同步切除条件的患者，可以先手术切除结直肠癌原发病灶，二期分阶段切除肝转移灶。目前，另一种二期分阶段切除模式（先切除肝转移灶，再切除结直肠癌原发灶，也有称作“颠倒模式”或liver first approach)已引起多方的关注。先行切除肝转移灶可以降低肝转移进展和化疗相关肝脏损害的风险，原发灶（主要是直肠癌）则经过一定的治疗后再予根治性切除。一项纳入3个观察性研究和1个回顾性队列研究共121例患者的研究发现，112例患者(93%)先切除了肝转移灶，肝脏术后并发症和死亡率分别为20%和1%，最终89例患者(74%)切除结直肠癌原发灶，术后并发症和死亡率分别为50%和6%，中位总体生存期达40(19-50)月，复发率为52%，可见该模式是安全可行的。四、结直肠癌肝转移的微创手术治疗是未来的方向微创是未来外科手术发展的方向。目前，腹腔镜手术已经成为结直肠癌手术的标准方案，对比传统的开腹手术，能加速患者术后胃肠道功能的恢复，缩短住院时间，不影响长期生存。一项纳入4个研究超过300例结直肠癌肝转移患者的研究结果显示，腹腔镜肝切除术后的5年总体生存率达46%-64%,与开腹肝切除术后的生存率相当，且具有患者切口小、痛苦少、麻醉要求少和住院时间缩短的优势。这也表明，腹腔镜肝脏手术也是安全可行的。然而，关于腹腔镜结直肠手术联合腹腔镜肝脏手术的报道不多，就目前有限的数据而言，腹腔镜联合手术似乎是安全可行的。近年来，机器人手术系统的引入，给微创外科带来了革命性的变化。该系统更直观、更精确、更便利和远程操控的技术优势体现了未来微创外科发展的趋势。一项纳入19个研究共217例患者的荟萃分析结果发现，机器人肝脏手术最常用于肝脏的楔形切除和肝段切除，手术中转率为4.6%，术后并发症发生率达20.3%，最常见为腹腔积液，手术时间为200-507 min，术中出血量为50-660 ml，术后平均住院天数为5.5-11.7 d，随访结果显示，机器人手术患者无疾病生存与腹腔镜手术患者相当。目前，机器人手术系统与腹腔镜手术比较，尚未体现出足够的优势，但随着临床数据的积累和机器人手术系统的更新换代，机器人手术系统的未来令人期待。五、肝转移灶不可切除者是否切除原发灶仍无定论对于肝转移灶不可切除的结直肠癌患者，如果原发灶没有出血、穿孔或梗阻等症状，究竟是直接化疗还是手术切除原发灶后化疗，目前存在较大争议。一项纳入233例转移灶不可切除的结直肠癌患者的前瞻性研究结果显示，在接受一线化疗后，只有16例患者(7%)因原发肿瘤梗阻或者穿孔需行急诊手术，10例患者(4%)因原发肿瘤相关的症状需要支架或放疗等非手术干预，而全组患者的中位生存期达18月，因此认为这类患者最合适的治疗方式是化疗，而无需切除原发病灶。还有研究认为，随着化疗药物和靶向药物的联合使用，将可以很好地控制肠道原发病灶，因而不会因为原发灶出现症状而需要手术切除。但是，另有研究支持首先手术切除结直肠癌原发灶。一项包括8个回顾性研究共1062例患者的荟萃分析表明，对于无症状或存在轻度症状的肝转移灶不可切除的结直肠癌患者，切除原发病灶可以延长患者生存6.0月(P还有一项纳入21个研究的系统综述发现，大多研究显示，患者可以从姑息切除原发灶而生存获益：多因素分析也显示，肿瘤负荷和患者身体状态是主要的独立预后因素。但是，这些研究均为回顾性分析，在患者的选择方面可能存在偏倚，所以仍需要前瞻性、随机对照研究评估原发灶手术的价值。六、分子靶向药物的发展在无法切除的结直肠癌肝转移患者的治疗中加入分子靶向药物，其有效性已得到广泛证实。目前认为，化疗联合应用分子靶向药物治疗，是提高肝转移灶切除率的最有前景的治疗方法。在仅有结直肠癌肝转移患者的多项随机对照研究中发现，西妥昔单抗联合化疗有更好的转化切除率。一项纳入484例KRAS野生型而最初不可切除的转移性结直肠癌患者的荟萃分析结果显示，与单纯化疗相比，联合西妥昔单抗或帕尼单抗可显著增加总体反应率(RR：1.67，P<0.01)，ro切除率从11%增加至18%(rr：1.59，p=0.04)，无进展生存也显著延长(rr：0.68，p<0.01)，而总体生存无明显改善(p=0.42)。< p="">复旦大学附属中山医院一项纳入138例患者以转化性切除率为主要目标的随机研究结果显示，以mFOLFOX6或FOLFIRI化疗加用西妥昔单抗，与单纯mFOLFOX6或FOLFIRI化疗相比，可显著提高Ro切除率（25.7%比7.4%，P<0．01），且能明显改善患者的肿瘤反应率、总体生存和无进展生存。< p="">进一步根据是否早期肿瘤退缩即化疗或靶向治疗8周时肿瘤缩小20%以上，将患者分组分析，结果显示，与单纯化疗相比，联合靶向治疗可增加患者获得早期肿瘤退缩的机会，而且早期肿瘤退缩患者的生存明显优于没有早期肿瘤退缩的患者。2013年欧洲肿瘤大会的一篇关于化疗加西妥昔单抗用于转化性治疗的荟萃分析，共纳入4项仅有肝转移的结直肠癌患者的随机对照研究，结果发现，加用西妥昔单抗组的R。切除率在其中3项研究中明显升高（CRYSTAL研究，5.6%比13.2%;OPUS研究，4.3%比16.0%：NCT01564810研究，7.4%比25.7%），但在剩下的l项研究中差异无统计学意义（COIN研究，13.2%比14.9%，P>0.05）。因此，《指南》推荐转化性治疗，KRAS野生型的患者首选西妥昔单抗联合化疗。近年来，针对贝伐珠单抗的多项研究表明，贝伐珠单抗联合多种化疗方案，都可以改善转移性结直肠癌患者的生存。BEAT研究纳入1914例不可切除的转移性结直肠癌患者，接受化疗联合贝伐珠单抗治疗，化疗方案包括FOLFOX(29%)、FOLFIRI(26%)、XELOX(18%)和氟尿嘧啶单药( 16%)，其中位无进展生存和总体生存分别达到了10.8月和22.7月。ML18147研究评估了KRAS基因状态对贝伐珠单抗治疗的影响，结果显示，KRAS突变状态对贝伐珠单抗联合FOLFOX或FOIFIRI疗效没有影响。CAIRO3研究结果显示，在化疗联合贝伐珠单抗诱导治疗后无进展的病例中，比较卡培他滨联合贝伐珠单抗维持治疗（维持治疗组）与观察随访（观察随访组）、待病情进展时再接受化疗联合贝伐珠单抗治疗至第2次进展，结果显示，维持治疗组可显著延长首次无进展生存期（7.4月比4.1月，P而且，其中切除原发灶的同时性肝转移患者从维持治疗中获益明显，中位总体生存时间分别为18．0月（观察随访组）和25.0月（维持治疗组）（P<0．01）。< p="">多中心随机对照试验TML研究，纳入贝伐珠单抗联合一线化疗后首次疾病进展的转移性结直肠癌患者，随机分组接受在二线化疗联合或不联合贝伐珠单抗治疗，结果显示，继续联合贝伐珠单抗治疗可延长患者总体生存时间（白疾病进展后随机分组起计算，11.2月比9.8月，P=0.0062），死亡风险显著降低19%，还可延长无进展生存时间（自随机分组起计算，5.7月比4.1月，P<0.0001），疾病进展风险降低32%;从而提示，贝伐珠单抗跨线治疗可为患者带来确切的生存获益。< p="">由此可见，贝伐珠单抗可以应用在转移性结直肠癌的一线治疗、二线治疗、维持治疗和跨线治疗，且不受KRAS基因的影响。七、肝转移灶局部治疗的研究进展对于肝转移灶不可切除的患者，需要经过多学科团队讨论，采用全身化疗、消融毁损术和肝动脉灌注化疗等方法改善患者预后。但是，究竟哪种治疗手段首选，目前临床上尚无定论。射频消融在结直肠癌肝转移治疗中的地位仍有争议。现有资料表明，单独使用射频消融治疗肝转移，患者的生存率仅略微高于其他非手术治疗者，故目前仅作为化疗无效后的治疗选择或肝转移灶术后复发的治疗。一项包括18项研究的综述结果表明，射频消融可以明显改善患者的无进展生存，而总体生存方面没有定论。微波消融是指高于900 MHz的微波会使组织中的水分子产生振动，并摩擦发热从而使局部的组织凝固坏死，较大功率的微波会在l min内产生2 cm左右的凝固消融带。微波消融较射频消融有一定技术上的优势，如微波传导不受组织干燥碳化的限制，使肿瘤内部在较短的时间内就产生较高的温度和更大的消融带，而使肿瘤细胞的坏死更彻底。与单纯化疗相比，结合微波消融治疗经过选择的不可切除的结直肠癌肝转移患者，可以更有效地提高生存率。一项回顾性大规模研究报道，微波消融的主要并发症发生率仅为2.6%。此外还有冷冻治疗，即应用液氮或液氩迅速使肿瘤组织的温度降至-18℃，这时细胞内所形成的冰晶将会造成机械性的损伤，消融带边缘的细胞也会因为脱水或周围小血管的闭塞而发生坏死。但是，冷冻治疗的并发症发生率高达约30%，包括出血、胆道感染和肝脓肿等，正是由于局部复发率和并发症发生率高，冷冻治疗的应用目前已减少。一项汇总了10项比较肝动脉灌注氟嘧啶与全身化疗治疗不可切除结直肠癌肝转移疗效的随机对照试验研究发现，单独使用肝动脉灌注化疗有更高的肿瘤反应率(42.9%比18.4%．P<0.01)，但是在中位总体生存时间方面无明显优势（15.9月比12.4月，p=0.24）；因此认为，目前临床数据不支持在该类患者中单独使用氟嘧啶进行肝动脉灌注化疗。< p="">还有研究认为，肝动脉灌注化疗合并或不合并全身化疗，与全身化疗相比，在不可切除的转移性结直肠癌患者中伴有更高的肿瘤反应率，且肝转移灶无进展生存时间延长，但是在总体生存方面有无优势没有明确定论。近些年，新出现了一些局部治疗方法。选择性内放疗( selective internal radiotherapy，SIRT)即通过肝动脉将成百万上千万的放射活性微球经导管注入肝内，这些微球选择性靶向作用于转移性肝癌组织，内辐照剂量可高达传统放疗的40倍，同时还可保护健康肝脏组织。一项美国多中心回顾性研究，纳入548例化疗无效的转移性结直肠癌患者，采用SIR-Spheres微球治疗，结果发现，既往接受过1、2或3种以上化疗药物的患者其中位生存期分别为13.0、9．0和8.1月。药物洗脱珠(durg-eluting beads，DEB)的动脉灌注化疗即肝动脉灌注携带化疗药物的洗脱珠。在一项纳入70例结直肠癌肝转移患者的研究中发现，与FOLFOXl联合贝伐珠单抗治疗相比，FOLFOX、贝伐珠单抗联合伊立替康药物洗脱珠三联疗法可以明显提高缓解率（2月时79%比54%;6月时83%比64%;12月时50%比24%），而无进展生存无明显改善（12月比15月，P=0.18），可见联合药物洗脱珠治疗是安全的，不会导致化疗延迟，且不增加化疗毒性。综上所述，结直肠癌肝转移的诊治研究正不断进步，《指南》的更新体现了各个相关领域的最新成果。相信随着《指南》的推广和更新，我国结直肠癌肝转移的诊疗水平会不断提高。文章摘自《中华胃肠外科杂志》2014年6月第17卷第6期P525~528

肝硬化在我国属于多发病，是一种或几种病因反复、长期损伤肝细胞，导致肝细胞变性、坏死，出现纤维组织弥漫性增生，破坏正常肝小叶结构和血管形成，形成再生结节，经过几年甚至几十年的发展，肝脏逐渐发生变形，质地变硬，形成肝硬化。在导致肝硬化的病因中，大多数为慢性肝炎，少数是酗酒和慢性血吸虫病所致，个别病例与遗传、代谢性疾病有关；需要强调的是。肝癌的发生除了上述病因以外，食物中的黄曲霉素污染也是重要病因，饮水污染也是可能原因。 那么，肝硬化是否可以防治呢？答案是肯定的。早期肝硬化经过积极防治，可以逆转或不再进展，但晚期将严重影响患者生活质量，甚至危及生命，因此肝硬化的防治非常重要。首先，病因预防是首要，必须针对肝硬化发生的根本病因采取相应治疗措施，才能有效预防肝硬化发展。慢性乙肝和丙肝是肝硬化发生的主要病因，因而必须积极治疗慢性乙肝和丙肝。但由于目前无治疗特效药物，且并非所有的乙肝和丙肝都会导致肝硬化、肝癌，只有约2%的慢性乙肝感染会发生肝硬化，肝硬化病人中只有3%~10%会发生肝癌，而丙肝发展至肝硬化一般需要20年。对肝活检证实存在重度肝纤维化或早期肝硬化的病人，不论抗病毒治疗效果如何，必须坚持长期抗病毒治疗，以期防止肝硬化发生或控制肝硬化发展；对于预计抗病毒治疗效果较好的病人，应积极采取抗病毒治疗措施。目前证实有效的抗病毒治疗药物包括a干扰素及核苷（酸）类似物，包括拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦酯（贺维力、代丁、名正、久乐、阿甘定等）、恩替卡韦（博路定）、替比夫定（素比伏），这些药物各有特点，病人使用需个体化。此外，已经明确干扰素治疗可以降低肝炎导致的肝癌发生率，核苷类药物长期治疗也可降低肝癌发生率。需要强调，核苷（酸）类药物治疗必须在专业医师指导下进行，切不可自行服药和自行停药，否则可能造成严重后果需要指出，目前抗病毒治疗对乙肝病毒携带者（即肝功能检查正常）无效，且这类人群肝硬化及肝癌发生率极低，因而不建议抗病毒治疗，但必须定期监测肝功能状态，一般要求每3~6个月检查肝功能，以便及时发现肝炎活动；切不可偏信广告，盲目治疗，既劳民，又伤财！长期大量饮酒也是肝硬化发生的主要原因，尤其是慢性肝炎病人，因而防治肝硬化必须做到坚决、彻底戒酒。其次，定期体检对预防肝硬化发生也是至关重要的。由于大多数肝炎没有明显的临床症状，必须通过检查才能发现肝炎活动；反复肝炎活动、久治不愈的的病人还必须定期超声波检查或其他肝硬化指标检查，一旦发现肝硬化迹象，需进一步检查，必要时肝活检明确。第三，关于中医治疗肝硬化。我国中医中药在抗肝纤维化、肝硬化方面有丰富的经验，这些中药对抗纤维化治疗起到一定作用，但切不可以中药治疗替代抗病毒治疗，否则可能贻误病情治疗。坚持中西医结合，发挥彼此优势，不失为防治肝硬化之良策。

亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识（2012 中国，台北）指南包括背景知识、议题和推荐建议17条、以及尚未解决的问题和需要进一步研究的领域。APASL新指南各推荐所依赖的证据划分为Ⅰ（至少有一项设计良好的随机对照试验）、Ⅱ（设计良好的队列或病例对照研究）、Ⅲ（系列病例、病例报告或有缺陷的临床试验）、Ⅳ（以临床经验、描述性研究或专家会议报告为基础的相关权威专家的观点）共4个级别。这些推荐分为两种，A－极力推荐和B－一般推荐。推荐建议1：在进行抗病毒治疗前，必须对患者进行强制性彻底评估及咨询指导治疗适应症(IIA)推荐建议2：对病毒复制但血清ALT水平持续正常或轻微升高的患者，不应进行抗病毒治疗，除非患者存在严重肝纤维化或肝硬化。这些患者需要接受密切的随访，并且每3～6个月进行HCC监测(IA)。推荐建议3：对存在病毒血症同时ALT在正常高值水平或轻微升高且年龄大于40岁的患者，推荐进行肝纤维化评估，除外已经有临床诊断肝硬化证据的患者。推荐建议4：慢性HBV感染者若ALT＞2 ULN同时HBeAg阳性者HBV DNA＞20 000 IU/ ml （105拷贝/ml），HBeAg阴性者HBV DNA＞2 000 IU/ ml （104拷贝/ml），应考虑抗病毒治疗。出现严重肝纤维化或者肝硬化，无论ALT水平多高，均应考虑抗病毒治疗（ⅠA）。若即将发生或已出现明显的肝功能失代偿，应尽早开始抗病毒治疗。除外上述情况外，建议观察3~6个月以确保治疗的必要性（ⅡA）。重新治疗的适应症同上。推荐建议5：初治患者可采用常规干扰素5~10 MU，每周3次[IB]，或PegIFNα-2a 180 μg或1-1.5μg/Kg，每周1次（ⅠA）；或恩替卡韦0.5 mg，每日1次（ⅠA）；或替诺福韦300 mg，每日1次（ⅠA）；或阿德福韦10 mg，每日1次（ⅠB）；或替比夫定600 mg，每日1次（ⅠB）；或拉米夫定100 mg，每日1次（ⅠB）。胸腺素α 1.6 mg，每周2次，也可选用（ⅠB）。恩替卡韦和替诺福韦在这种情况下也是优先推荐的选择。推荐建议6：在抗病毒治疗过程中，应至少每3个月监测1次ALT、HBeAg或HBV DNA（ⅠA）。若使用替诺福韦或者阿德福韦，还应监测肾功能（ⅠA）。用替比夫定治疗时应监测肌力是否减弱(IIIA)。在应用干扰素治疗期间，必须强制性监测全血细胞计数和其他的药物不良反应（ⅠA）。推荐建议7：在抗病毒治疗结束后，头3个月内应当每月监测ALT和HBV DNA以发现早期复发，以后每三个月监测一次。若无症状出现，以后每3个月（对于肝硬化患者）到6个月（对于已产生应答的患者）监测1次（ⅡA）。对于无应答的患者，应进一步监测HBV标志物，以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗（ⅡA）。推荐建议8：对于常规干扰素，目前推荐的疗程为HBeAg阳性患者4～6个月（ⅠA），HBeAg阴性患者至少1年（ⅠA）。对于PegIFN，推荐的疗程为12个月（ⅠA）。对于胸腺素α1，推荐的疗程为HBeAg阳性患者（ⅠA）和HBeAg阴性患者（ⅡB）均为6个月。推荐建议9：对于口服抗病毒药物，在HBeAg阳性患者，当证实至少持续12个月出现HBeAg血清学转换伴HBV DNA检测不出，可考虑停药（ⅡA）。在HBeAg阴性患者，如果HBsAg仍然阳性尚不清楚需要持续治疗多长时间，但在治疗至少持续2年并间隔至少6个月的3个不同时间点检测不出HBVDNA (IIA)，可以考虑终止治疗。对于依从性好的初治患者在开始治疗3个月时出现原发治疗失败或者在第6个月时病毒控制不理想的，如果已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韦治疗，可以改用更强的或加用没有交叉耐药的药物治疗(IIIA)。推荐建议10：10-1：对于育龄妇女，尚未怀孕者优先考虑选用基于干扰素的治疗(IA)，在干扰素治疗期间不宜怀孕。怀孕需要治疗的可以用妊娠B级口服药治疗 (IIA)。10-2：为了防止母婴传播，对于HBVDNA>2x106IU/mL的妊娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫定(IIA)治疗，替诺福韦也可作为选择之一(IIIA)。推荐建议11：包括有替诺福韦和恩曲他滨/拉米夫定在内的抗逆转录病毒药，是大多数HIV合并感染HBV患者的主要治疗方式。如果CD4> 500 cells/mm3而目前不需要进行抗逆转录病毒治疗的情况下，可以选择阿德福韦或者PegIFNα治疗(IIA)。推荐建议12：在同时存在HCV或HDV感染的患者，应注意鉴别哪一种病毒引起的肝损害为主，并据此制定治疗方案给予治疗（Ⅲ）。推荐建议13：对于存在明显或即将发生肝功能失代偿、且初治的患者，选用恩替卡韦或者替诺福韦(IA)。但对于初始用口服抗病毒药的患者也可选用替比夫定、拉米夫定治疗或者阿德福韦(IB)。对于这类人群必须监测肾功能和乳酸，尤其是MELD评分高于20的患者(IIIA)。推荐建议14：对于在拉米夫定治疗期间发生耐药的患者，可在继续应用拉米夫定的基础上加用阿德福韦(IA)；也可选择改用替诺福韦(IIA)。不推荐改用恩替卡韦1 mg/d(IB)。对于在阿德福韦治疗期间发生耐药的患者，可加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦或者改用替诺福韦（ⅢA）。对于在恩替卡韦治疗期间发生耐药的患者，可加用替诺福韦或者阿德福韦(IIIA)。对于在拉米夫定或者替比夫定联合阿德福韦治疗期间失败或发生耐药的患者，建议改用恩替卡韦加替诺福韦(IIA)。对于在拉米夫定治疗期间发生耐药(IA)的也可改用干扰素或者其他核苷类药物治疗(IIIA)。推荐建议15：15-1：接受免疫抑制治疗或化疗之前，应对患者进行HBsAg筛查(IVA)。若患者HBsAg阳性，如果有临床适应证(IA)则可开始口服核苷类药物治疗。或者在免疫抑制治疗或化疗开始前即以拉米夫定进行预防性治疗，并持续至免疫抑制治疗或化疗结束后至少6个月(IA)。恩替卡韦和替诺福韦也可用于预防性治疗(IIIA)。15-2：准备接受抗CD20药物治疗的患者，需要筛选抗-HBc，若为阳性则需要密切监测HBVDNA水平(IVA)。推荐建议16：16-1：HBV感染相关肝衰竭检测到HBVDNA的患者均应给予核苷（酸）类似物治疗(IVA)。拉米夫定联合低剂量HBIG（第1周，400~800U，肌肉注射，每日1次；以后长期给予，400～800 U，每月1次），可安全而有效地预防异体移植物的HBV再感染(IIA)。可考虑拉米夫定联合阿德福韦或者恩替卡韦进行预防(IIA)。16-2：肝移植术至少1年后，以阿德福韦取代HBIG进行预防，可获得安全而经济的预防效果(IIA)。对于被认为是“低风险”的患者，也可考虑在肝移植术后的后期改为拉米夫定单独治疗(IA)。16-3：未感染过HBV的患者，若接受抗-HBc阳性供体的肝脏，则应长期使用拉米夫定或HBIG进行预防(IIIA)。推荐建议17：对于HBVDNA高于2000IU/ml的肝癌患者在肝癌治疗前后应该应用核苷类药物进行抗病毒治疗，正如没有发展成肝癌的慢性乙肝患者一样进行处理(IIIB)。肝癌患者在接受动脉化疗栓塞治疗前应开始核苷类药物抗病毒治疗(IIA)。尚未解决的问题和需要进一步研究的领域:1. 在制定治疗方案时，是否需要常规检测HBV基因型？2. 对慢性HBV感染的儿童患者如何制定抗病毒治疗策略？“必要性”及“应答的可能性”如何？3. 对慢性HDV感染的患者，是否有更有效的治疗措施？4. 糖皮质激素撤除激发、核苷类药物冲击治疗，或其他免疫调节药物或免疫调节治疗手段的作用？5. 能增强疗效的最佳联合治疗方案是什么？6. HBsAg定量在治疗决策中的作用如何，例如能否作为早期停药的指标？7. 更多的非侵入性的肝纤维化检查的对比研究。8. 多重耐药的最佳处理方式如何？

很多病友咨询原发性肝癌手术后的治疗，我根据我们医院的经验及国内外对原发性肝癌术后治疗的研究及共识谈谈自己的看法，其实这些年肝癌治疗方面进展很快，肝癌不再是“癌中之王”，我们对待他的态度是早期治疗、积极治疗、综合治疗。对肝癌复发后处理也是如此。1.手术后病友应关注三个方面：a 肝功能的改善与稳定。b 预防肝癌的复发。c 早期发现复发及选择合适的方法。2.术后第一件事： 良好的心态，要相信科学，目前医生对付肝癌有许多行之有效的方法，要对战胜肝癌充满信心，切不可忧心忡忡、自暴自弃等。我们许多患者术后能长期生存，生存10年以上的经常见到，5年以上的更是很多。3.预防复发： 肝癌手术切除后复发率较高，目前国内外在预防肝癌方面做了大量工作，目前公认比较有效的一些方法有： a 预防性介入治疗 b 抗乙肝病毒治疗 c 免疫治疗：比如使用干扰素、胸腺肽等 d 分子靶向治疗：如索拉非尼等。当然上述方法需要医生结合患者的病情选择合适的方法。4.复发的早期发现： a 这在肝癌手术后的治疗中占有重要地位，我经常在患者出院前和他们交流，术后定期复查非常重要，一般要求患者手术后的第二个月左右到医院复查（复查项目含肝功能、AFP定量、乙肝DNA、肝脏彩超等），之后每2~3个月来院复查，以便及时发现肝癌复发，及早处理。 b 发现复发后不是无法医治了，而是有很多治疗方法： # 手术治疗：若能手术切除，认为最佳选择；也可选择肝移植治疗，湘雅医院也开展了10余例肝癌复发后肝移植治疗，效果也不错。 # 射频治疗：对于不宜手术切除者，射频治疗为复发肝癌的最好方法了，当然不是所有患者都适合于射频治疗，一般情况下对于肝癌个数少于3个，肝癌直径小于3~5cm，没有严重腹水者最适合，湘雅医院普外肝脏外科已开展肝癌射频治疗12年（2000年10月开始）至今已完成800余例患者的治疗，为湖南省肝癌射频开展最多、效果最好的。有一例患者肝癌切除及射频术后多次复发，先后接受4次射频治疗，存活9年多。 # 介入治疗： # 索拉非尼治疗： # 放射治疗：

一，肝癌术后定期随访的必要性肝癌是一种恶性肿瘤，有复发转移的生物学特性。因此，手术切除肝癌后还存在着复发的危险。如果能够定期随访，早期发现复发转移，对复发转移灶再手术仍能取得较好的疗效。据国内资料显示，肝癌行根治性手术后1、3和5年复发率为17.1%，32.5% 和61.5%。说明在肝癌切除术后的5年内，有超过一半的肝癌病人复发，复发后也可进行手术切除，再手术的病人5年生存率可达40.8％。因此，肝癌切除术后即使发生复发，如能行再切除，仍可明显延长生存期。但再切除的基础是早期发现复发，而早期发现复发的方法是定期随访。肝癌切除术后的定期随访可采用甲胎蛋白、B超及胸部X线检查。如果术前甲胎蛋白阳性在手术切除肝癌后降至正常，以后又再度升高，无慢性活动性肝病等可以解释，则提示肝癌复发。对于肝癌切除术前甲胎蛋白阴性的病人，因为复发时甲胎蛋白可以转为阳性，术后仍应该随访甲胎蛋白。B超具有灵敏、方便、价廉的优点是肝癌复发监测的重要手段。有些病人的复发可先有肺部的复发，故需胸部X线摄片以监测胸部有无复发灶。在B超不能完全明确时，应及时行CT检查，如仍怀疑有其他部位转移灶，可行全身同位素扫描检查。一般术后5年内需每3个月检查一次甲胎蛋白和B超，每6个月检查一次胸片，第1年可适当增加。5年以后复发的危险性减少，可每半年进行甲胎蛋白和B超检查。肝癌术后随访是终身随访，临床上曾遇到过术后20年以上的复发，值得大家注意。二，肝癌高危人群的随访我们把有肝炎病史或乙型肝炎病毒标志阳性或丙型肝炎病毒抗体阳性者，年龄在35岁以上的人群定义为肝癌高危人群，有家族史者发生肝癌的危险性更高。但这并不是说高危人群就一定会患肝癌。在高危人群中，患肝癌的人仍是极少数。通常每半年需定期检查甲胎蛋白和B超，如有条件，应尽可能到经验较多的大医院随访，以免错过早期诊治的时机。高危人群的随访，是早期诊断肝癌的重要手段。早期肝癌手术治疗后五年生存率可达70％－80％。